Terapia Cognitiva Comportamental

O transtorno de ansiedade social (TAS) não é apenas marcado por emoções difíceis, tais como medo, vergonha e tristeza, mas também por pensamentos altamente negativos e padrões de comportamento prejudiciais.

Muitos especialistas acreditam que os conhecimentos negativos, assim como a forte tendência de evitar situações sociais temidas, não só estão no centro da fobia social, mas são a principal razão pela qual as pessoas a desenvolvem em primeiro lugar.

A terapia cognitiva comportamental (TCC) aborda esses padrões mal adaptados e tenta mudá-los, o que pode levar a reduções significativas na ansiedade social.

A partir de hoje, ela é considerada o tratamento de escolha para o TAS. Neste artigo, analisaremos mais de perto por que este é o caso e quebraremos suas partes essenciais para você.

Como a Terapia Cognitiva Comportamental Explica a Ansiedade Social?

Para entender melhor como funciona a TCC e por que ela pode ajudá-lo a reduzir sua ansiedade social, vamos primeiro dar uma olhada no modelo cognitivo do TAS. Existem vários, mas aqui vamos nos concentrar no mais comumente aplicado.

Ele foi desenvolvido pelos psicólogos David Clark e Adrian Wells em 1995. De acordo com seu modelo, uma situação social específica provoca pensamentos negativos, muitas vezes até catastróficos.

Na maioria dos casos, a pessoa afetada pode se lembrar de uma situação semelhante que aconteceu no passado, o que resultou em uma experiência social traumática. Por causa disso, as memórias negativas são desencadeadas e provocam pensamentos catastróficos, tais como “Eu mesmo farei uma bobagem e isso será horrível”.

Neste ponto, começa a surgir um ciclo de feedback negativo. Dê uma olhada no gráfico a seguir e veja como pensamentos negativos, autoconsciência, sintomas de ansiedade e comportamentos de segurança tendem a se reforçar mutuamente.

Digamos que uma pessoa chamada Erica foi ridicularizada enquanto fazia uma apresentação na escola durante sua adolescência. Agora, uma década depois, ela é convidada a fazer uma apresentação para seus colegas de trabalho.

Enquanto Erica está na frente de seus colegas de trabalho, ela é lembrada de sua experiência traumática, o que desencadeia pensamentos negativos.

“Oh meu Deus, e se todos eles rirem de mim assim como aconteceu na escola? Devo evitar parecer ansiosa ou eles vão pensar que sou estranha e fazer troça de mim”.

Agora, Erica se torna consciente de si mesma, o que significa que ela se concentra em si mesma e em como ela pode ser vista pelos outros.

Ela sente sua ansiedade crescer, percebendo como seu coração está batendo consideravelmente mais rápido e como seu rosto está ficando quente. Em sua mente, ela constrói uma imagem mental de como ela pode aparecer de fora. Isto, por sua vez, desencadeia pensamentos mais negativos.

“Eles podem dizer o quanto estou nervosa. Eles podem ver que estou corando, que minhas mãos estão tremendo e devem estar percebendo como minha voz está rachando. Devo controlar minha ansiedade”.

Neste ponto, a Erica começa a fazer uso dos chamados comportamentos de segurança. Ela o faz numa tentativa de evitar os piores cenários imaginados e de limitar os danos potenciais causados à sua imagem pública. Ela começa a fazê-lo:

• baixar a cabeça na tentativa de impedir que as pessoas vejam seu rosto corado;
• agarre-se fortemente às suas anotações para impedir que seus colegas vejam suas mãos tremerem;
• fale em volume baixo para que os outros não ouçam sua voz rachando;
• tentar suprimir sua ansiedade e as sensações físicas associadas a ela.

Entretanto, embora Erica esteja convencida de que estas estratégias estão ajudando-a a evitar os temidos resultados, elas reforçam sua autoconsciência e até aumentam a probabilidade de que ela pareça insegura.

Como Erica está excessivamente concentrada em si mesma ao invés da tarefa em mãos (fazer a apresentação), seu desempenho objetivo sofre.

Além disso, sua expectativa de um resultado negativo a faz perder de vista quaisquer pistas sociais que possam diminuir sua ansiedade, como seus colegas de trabalho acenando com a aprovação das coisas que ela está dizendo.

Ao tentar suprimir as manifestações físicas de sua ansiedade (tais como seu rubor ou suas mãos trêmulas), elas provavelmente serão reforçadas. Quanto mais estresse e ansiedade Erica experimentar, mais provável será que ela caia vítima deste paradoxo psicológico.

Ao olhar para o gráfico acima, você provavelmente notou uma seta dos comportamentos de segurança de volta à situação inicial, provocadora de pensamentos negativos. Aqui está ela novamente.

Esta seta é de particular importância, uma vez que os comportamentos de segurança, especialmente o de evitar as situações temidas, tendem a manter a ansiedade social ao longo do tempo. Como você verá dentro de momentos, o tratamento aborda esta parte do ciclo de feedback.

Ao contrário de muitas pessoas socialmente ansiosas, a Erica não evita fazer a apresentação, o que é um passo importante na direção certa. No entanto, seus comportamentos de segurança atrapalham a realização de uma experiência positiva e corretiva que poderia diminuir sua ansiedade em situações similares no futuro.

Paradoxalmente, os comportamentos de segurança muitas vezes levam exatamente à mesma coisa que eles pretendem evitar. Por exemplo, agarrar-se firmemente a suas anotações pode levar a um aperto de mãos ainda maior à medida que Erica avança com sua apresentação.

Ao baixar a cabeça e evitar contato direto com os olhos, é mais provável que ela pareça insegura do que ao falar com a cabeça erguida.

Ao tentar suprimir seu rubor, é provável que ela core ainda mais intensamente. Ao não falar alto, ela parece ainda mais intimidada e alguém pode pedir-lhe que fale um pouco mais alto.

Tudo isso não só parece confirmar suas crenças negativas sobre a perigosidade deste cenário social, mas também aumenta seu medo de estar em uma situação semelhante no futuro.

Para Erica, isto significa que, assim que lhe for dito para fazer outra apresentação no trabalho, sua ansiedade se instalará, mesmo que a apresentação esteja duas semanas no futuro. As pessoas socialmente ansiosas muitas vezes sofrem de uma tal temerosa antecipação de eventos sociais.

Da mesma forma, as pessoas com o TAS muitas vezes se envolvem em rumores excessivos sobre situações sociais que se encontram no passado. Os psicólogos se referem a este comportamento como processamento pós-evento.

Em nosso exemplo, a Erica fazia a apresentação na cabeça deles, uma e outra vez. Ela se lembraria de seu desempenho mais negativamente do que realmente era e superestimaria os custos sociais de parecer nervosa e insegura diante de seus colegas de trabalho.

Dê uma olhada nesta curta animação e observe como a ansiedade antecipada e o processamento pós-evento afetam as pessoas com TAS, mesmo quando elas não estão em uma situação social que elas temem.

Ruminar sobre eventos sociais passados e fazer isso com uma visão negativamente tendenciosa (vendo isso como mais negativo e conseqüente do que realmente foi) reforça e até agrava a ansiedade antecipada sobre situações futuras.

Neste ponto, um ciclo vicioso e auto-reforçador de pensamentos e padrões de comportamento mal adaptados foi estabelecido. Sem tratamento adequado, ele tende a persistir com o tempo.

Vejamos como a TCC pode pôr um fim a esta dinâmica.

Como a Terapia Cognitiva Comportamental ajuda com a Ansiedade Social?

O modelo cognitivo de ansiedade social tem vários componentes e nem todos eles podem ser modificados. Por exemplo, não podemos mudar o fato de que alguém viveu um evento social traumático no passado.

Da mesma forma, não podemos controlar direta e totalmente os sintomas de ansiedade que podem surgir em determinados ambientes sociais. As pessoas socialmente ansiosas às vezes pensam que podem, mas quanto mais tentam controlá-los, mais esses sintomas tendem a dominá-los.

Entretanto, há certos componentes sobre os quais temos uma influência direta. É exatamente aqui que a TCC intervém. Ao abordarmos os componentes que podemos influenciar diretamente, os sintomas de ansiedade diminuem como resultado.

A TCC ajuda na ansiedade social, mudando a maneira como as pessoas pensam e se comportam. Ela encoraja a questionar e reajustar crenças negativas, a se concentrar em estímulos externos ao invés de sensações internas, a buscar exposição repetida às situações temidas, e ensina habilidades sociais quando há um déficit.

Veja o modelo cognitivo de ansiedade social abaixo. Os fatores marcados em vermelho podem ser abordados diretamente através da TCC. Como resultado, os sintomas de ansiedade podem ser reduzidos. Entretanto, como não temos influência direta sobre eles, eles são marcados em laranja.

Vamos ver como cada uma destas intervenções funciona e como elas ajudam a quebrar este ciclo.

Reestruturação Cognitiva

A parte cognitiva da terapia cognitiva comportamental aborda pensamentos e crenças inúteis.

Enquanto todos os que os experimentam, eles geralmente não levam a nenhum problema significativo em nossas vidas. Entretanto, para pessoas com ansiedade social, elas podem causar tremendos problemas.

Tomemos a Erica novamente como exemplo. Ela pode estar convencida de ser diferente e de não valer nada. Se este for o caso, ela não só sofrerá de baixa auto-estima e desejará a aprovação de outras pessoas, mas também experimentará uma ansiedade substancial sempre que for exposta a um possível escrutínio.

De acordo com a teoria da TCC, uma crença central profundamente enraizada e negativa como esta leva a crenças intermediárias específicas. Estas podem ser vistas como regras que precisam ser seguidas e como atitudes rígidas sobre o eu, sobre os outros e sobre o mundo.

Por exemplo, algumas das crenças intermediárias da Erica podem ser:

“Se outros pensam que eu sou inseguro, eles não vão gostar de mim”.

“Eu devo estar sempre no controle de minhas emoções ou serei rejeitado”.

“Devo parecer confiante para ser visto como competente”.

“Não posso lidar com isso se outros me rejeitam ou têm pena de mim”.

Quando a Erica se encontra em uma situação social estressante, tal como fazer uma apresentação no trabalho, estas crenças intermediárias provocam os chamados pensamentos negativos automáticos. Estes pensamentos são específicos para cada situação e parecem surgir do nada.

“Estou ficando super nervoso”. Vou fazer figura de tolo”.

“Eles estão rindo, provavelmente sobre mim”.

“Estou tremendo e eles podem ver isso”. Preciso me acalmar”.

O gráfico a seguir retrata estes três diferentes níveis de pensamentos e crenças. Como você pode ver, a crença central alimenta as crenças intermediárias, que por sua vez levam a pensamentos negativos automáticos.

A TCC tenta mudar essas três camadas através da reestruturação cognitiva (às vezes também chamada de reenquadramento cognitivo).

Refere-se a todo um grupo de técnicas que podem ajudar as pessoas afetadas a identificar e reajustar seus padrões de pensamento desadaptados.

Ao explorar pensamentos negativos automáticos específicos, o terapeuta e o paciente podem descobrir as crenças intermediárias subjacentes (atitudes e regras). Destes, eles podem então deduzir uma ou várias crenças fundamentais (suposições fundamentais sobre o eu).

Uma vez identificados, os pensamentos e crenças específicas são sujeitos a um exame minucioso. Ou seja, o paciente e o terapeuta se propõem a explorar se eles são ou não precisos e úteis.

Se o paciente decidir que não é nem um nem outro, pode reestruturar seu sistema de crenças e encontrar maneiras mais precisas e úteis de pensar.

A seguir, algumas técnicas que podem ser utilizadas para a reestruturação cognitiva:

• Questionamento socrático (Uma série de perguntas que estimulam o pensamento racional, lógico e ajudam a interrogar suposições que são consideradas verdadeiras)
• Coleta de provas (Buscar e encontrar provas de crenças alternativas ajuda a adotá-las)
• Procurando explicações alternativas racionais (procurando diferentes maneiras de explicar o comportamento de outras pessoas em vez de levar tudo para o lado pessoal)
• Decatastrofização (Combate a tendência de fazer uma montanha a partir de um molehill)

Com persistência e a ajuda de um terapeuta experiente, foi constatado que a reestruturação cognitiva reduziu os cognitivos sociais negativos e aumentou os positivos, o que resulta na diminuição da ansiedade social (Taylor et al., 1997).

Além da reestruturação cognitiva, o paciente é educado sobre os efeitos adversos de concentrar sua atenção em si mesmo e nas sensações internas.

Uma vez que eles compreendam a natureza nociva de tal atenção auto-focalizada durante uma tarefa social estressante, eles são então instruídos a direcionar sua atenção para estímulos externos, tais como a tarefa em mãos. Com o tempo e a prática, isto leva à diminuição da autoconsciência nas situações temidas.

Abordando as distorções cognitivas e o auto-foco prejudicial, o componente cognitivo da TCC aborda os seguintes aspectos problemáticos do ciclo vicioso do transtorno da ansiedade social.

Exercícios de exposição

A parte comportamental da terapia cognitiva comportamental aborda padrões de comportamento inúteis e muitas vezes mal adaptados em nosso comportamento.

No caso da ansiedade social, estes são principalmente evitar as situações temidas, bem como comportamentos de segurança ao enfrentá-las. A TCC aplica exercícios de exposição para abordar estas tendências.

A exposição às situações sociais temidas é um elemento importante da TCC para a ansiedade social. Quando realizada da maneira correta, ela pode ter efeitos profundos e muitas vezes até mesmo rápidos de redução da ansiedade. Para ser eficaz, a exposição deve ser gradual, longa o suficiente e repetida várias vezes.

Vamos dar uma olhada em algumas advertências importantes quando se trata de exercícios de exposição para distúrbios de ansiedade social.

O TAS é freqüentemente referido também como fobia social. As pessoas fóbicas são movidas por seu medo irracionalmente forte de um objeto ou situação, o que geralmente as leva a evitar o estímulo ao qual ele está relacionado.

Curiosamente, a maioria das pessoas fóbicas compreende que sua reação de ansiedade não é lógica nem útil, mas a parte temerosa de seu cérebro tende a manter a vantagem.

O mesmo é verdade para as pessoas socialmente ansiosas, pois muitas vezes elas evitam completamente os cenários sociais temidos. Entretanto, nem sempre é possível evitar as situações sociais, e muitas pessoas afetadas são bastante corajosas e enfrentam os cenários sociais temidos, apesar das oportunidades de evitá-los.

Enquanto outros medos irracionais, como a aracnofobia (medo fóbico de aranhas), diminuem muito rapidamente quando a pessoa afetada é exposta repetidamente ao estímulo temido, a ansiedade social é freqüentemente mantida apesar de tais esforços.

A principal razão pela qual isto acontece é devido aos comportamentos de segurança que mencionamos ao apresentar-lhe o modelo cognitivo (Clark & Wells, 1995; Heimberg, Brozovich, & Rapee, 2014).

Em nosso exemplo, Erica baixou a cabeça para que seus colegas não a vissem corar (entre outras coisas). Ela o fez porque acreditava que isto a ajudaria a reduzir o quanto seus colegas de trabalho a julgariam como insegura.

Entretanto, este comportamento não só a fez parecer ainda mais insegura, mas também a impediu de fazer uma experiência positiva e corretiva que poderia diminuir sua ansiedade social em situações futuras.

Como ela evitava o contato diect-eye, ela estava praticamente cega a qualquer sinal social positivo de seu público, como um sorriso amigável, a cabeça acenando ou a ausência de pessoas rindo de seu desempenho.

Ao empregar tais comportamentos de segurança, as pessoas socialmente ansiosas tendem a ficar presas em um loop de ansiedade aparentemente interminável, apesar de se exporem aos cenários sociais temidos.

Portanto, os terapeutas da TCC insistem que os exercícios de exposição devem ser realizados sem o uso de qualquer comportamento que tente evitar um resultado negativo ou reduzir a extensão de uma possível avaliação negativa.

Antes que os pacientes realmente realizem exercícios de exposição, eles são instruídos a criar uma hierarquia de exposição. É uma lista de situações e tarefas sociais que os fazem ficar socialmente ansiosos, variando desde a ansiedade leve até a mais extrema.

Veja o seguinte exemplo de uma hierarquia de exposição para uma pessoa com medo de ser o centro das atenções.

Observe como a pessoa começou com situações que ela achou apenas um pouco difíceis (situações 1-3), depois procedeu com situações que ela achou significativamente difíceis (situações 4-7), e terminou a lista com situações que lhe causaram ansiedade severa (situações 8-10).

Uma vez criada a hierarquia, o paciente se dispõe a buscar repetidamente estas situações, começando no final da lista. Muitas vezes, especialmente no início, o terapeuta acompanha o paciente para realizar os exercícios.

Ao fazer isso, o paciente permanece em um nível até que a ansiedade tenha diminuído significativamente. Ou seja, o paciente se expõe repetidamente à mesma situação social até que não seja mais difícil fazê-lo. Uma vez que isso aconteça, a próxima situação é resolvida.

Através desta exposição gradual, repetida e controlada (sem comportamento de segurança) aos estímulos temidos, o cérebro se adapta rapidamente e percebe que não há perigo real relacionado a estas situações.

Os psicólogos se referem a este processo como aprendizado de habituação e extinção. Ele pode ser considerado como o componente mais importante da TCC para a ansiedade social.

Assim, o componente comportamental da TCC aborda a tendência nociva de evitar as situações sociais temidas ou de apenas enfrentá-las enquanto tenta afastar qualquer possível escrutínio por outros.

Treinamento em Habilidades Sociais

Muitas pessoas com transtorno de ansiedade social geralmente sabem que comportamento seria socialmente apropriado, mas simplesmente lutam para colocá-lo em prática porque estão sobrecarregadas por sentimentos de ansiedade.

No entanto, há um subgrupo de pessoas afetadas que realmente carecem de habilidades sociais. Isto é freqüentemente o resultado de poucas oportunidades para aprender como socializar durante a infância.

Alguns podem ter tido pais que os isolaram de outras crianças. Outros podem ter sido afetados por um temperamento excessivamente cauteloso e tímido, de modo que nunca procuraram interação com seus pares.

Mas como são tratados esses déficits? A TCC ajuda com as habilidades sociais?

A TCC padronizada para transtornos de ansiedade social não trata de habilidades sociais específicas, pois a maioria das pessoas afetadas sabe como é o comportamento socialmente apropriado. Entretanto, algumas pessoas têm déficits reais em suas habilidades sociais, que são então abordados através do treinamento de habilidades sociais.

Para melhorar as habilidades sociais do paciente, o terapeuta e o paciente começam por identificar as áreas problemáticas específicas do paciente. Aqui estão alguns exemplos:

• Começando, mantendo e terminando uma conversa.
• Ser aberto e fazer uma impressão amigável ao conhecer outros.
• Dizer “não” e declinar os convites.
• Reclamar sobre algo e ser assertivo.
• Usar comportamentos não verbais apropriados (postura, gestos, expressões faciais, etc.).
• Envolver-se em conversa fiada.
• Uma vez identificadas as áreas, habilidades sociais relacionadas a estas áreas podem ser praticadas através de dramatizações. O terapeuta pode explicar ou modelar comportamento socialmente apropriado e fornecer feedback que ajude o paciente a afinar sua conduta social.

A adição de um componente de treinamento de habilidades sociais à TCC demonstrou ser benéfica em termos de eficácia (Beidel, Alfano, Kofler, & Rao, 2014).  Entretanto, a maioria das pessoas com TAS não precisa deste componente para ser incluída no tratamento, pois os déficits reais de habilidades sociais tendem a ser a exceção.

Quão Eficaz é a Terapia Cognitiva Comportamental para o Transtorno de Ansiedade Social?

Agora que você tem uma boa compreensão de como a TCC trata a ansiedade social, vamos ver se ela realmente funciona e dar uma olhada em sua eficácia.

Uma revisão sistemática (2015) descobriu que cerca de 45-55% das pessoas com transtorno de ansiedade social (TCC) experimentam uma redução significativa dos sintomas após o tratamento da TCC e uma meta-análise recente (2018) relatou que cerca de 40% não sofrem mais de TCC após uma intervenção padronizada da TCC.

Ambos os estudos resumiram as descobertas científicas indicando quantas pessoas com fobia social experimentam um benefício significativo do tratamento com TCC (Loerinc et al., 2015; Springer, Levy, & Toling, 2018).

Embora estes números possam parecer baixos à primeira vista, tenha em mente que as taxas de resposta para tratamentos psicológicos de distúrbios de ansiedade são geralmente de cerca de 50%.

Para aqueles que não respondem (ou não estão inclinados a tentar) a TCC padrão, existem abordagens alternativas eficazes. Resumimos as diferentes opções em nosso guia de tratamento completo.

Quanto tempo leva a Terapia Cognitiva Comportamental para trabalhar pela Ansiedade Social?

A TCC pode reduzir a ansiedade social em questão de semanas, especialmente quando os exercícios de exposição são realizados em breve no processo de tratamento e o paciente adere às tarefas de casa. Desta forma, a TCC pode funcionar desde o momento do início do tratamento.

Entretanto, o sucesso do tratamento nunca é garantido. As pessoas são diferentes e podem responder de forma diferente à TCC.

Cerca de 45% das pessoas que recebem tratamento de TCC por sua experiência de TCC reduziram significativamente a ansiedade social no final da terapia (Loerinc et al., 2015).

Dependendo dos problemas do paciente, do terapeuta e da instalação de tratamento, o número de sessões de TCC pode variar muito. Em média, a TCC para ansiedade social consiste em cerca de 12 sessões.

Com o tempo, o número de pessoas que respondem ao tratamento tende a crescer. Para cerca de 10% das pessoas, os efeitos da TCC tornam-se significativos um pouco depois de terem terminado o tratamento.

Se você está prestes a iniciar uma intervenção TCC para sua fobia social e deseja que ela seja efetiva o mais rápido possível, certifique-se de que você

• abra-se com seu terapeuta sobre seus problemas
• adere a suas tarefas de casa
• fazer os exercícios de exposição e repeti-los com freqüência
• absorva o máximo que puder e faça perguntas
• concentrar-se em tornar-se seu próprio ‘terapeuta‘ uma vez terminado o tratamento

Esperamos que este artigo tenha resolvido qualquer dúvida que você possa ter tido. Se deixamos alguma dúvida sem resposta, por favor, entre em contato conosco e nos informe. Teremos prazer em criar o recurso que você está procurando.

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