Terapia Cognitivo-Conductual para la Ansiedad Social

El trastorno de ansiedad social (TAS) no sólo está marcado por emociones difíciles, como el miedo, la vergüenza y la tristeza, sino también por pensamientos sumamente negativos y patrones de comportamiento perjudiciales.

Muchos expertos creen que las cogniciones negativas y la fuerte tendencia a evitar las situaciones sociales temidas no sólo constituyen el núcleo de la fobia social, sino que son la principal razón por la que las personas la desarrollan en primer lugar.

La terapia cognitivo-conductual (TCC) aborda estos patrones desadaptativos e intenta cambiarlos, lo que puede conducir a una reducción significativa de la ansiedad social.

A día de hoy, se considera el tratamiento de elección para el TAS. En este artículo, analizaremos más detenidamente por qué esto es así y desglosaremos sus partes esenciales para ti.

¿Cómo explica la TCC la ansiedad social?

Para comprender mejor cómo funciona la TCC y por qué puede ayudarte a reducir la ansiedad social, veamos primero el modelo cognitivo del TAS. Hay varios, pero aquí nos centraremos en el más comúnmente aplicado.

Fue desarrollado por los psicólogos David Clark y Adrian Wells en 1995. Según su modelo, una situación social concreta provoca pensamientos negativos, a menudo incluso catastróficos.

En la mayoría de los casos, la persona afectada puede recordar una situación similar que ocurrió en el pasado y que dio lugar a una experiencia social traumática. Debido a ello, se desencadenan recuerdos negativos que provocan pensamientos catastróficos, como “voy a hacer el ridículo y esto será horrible”.

En este punto, empieza a surgir un bucle de retroalimentación negativa. Echa un vistazo al siguiente gráfico y observa cómo los pensamientos negativos, la autoconciencia, los síntomas de ansiedad y los comportamientos de seguridad tienden a reforzarse mutuamente.

Supongamos que una persona llamada Erica fue objeto de burlas al hacer una presentación en la escuela durante su adolescencia. Ahora, una década después, se le pide que haga una presentación ante sus compañeros de trabajo.

Cuando Erica se pone delante de sus compañeros, se acuerda de su experiencia traumática, lo que desencadena pensamientos negativos.

“Dios mío, ¿y si todos se ríen de mí como ocurrió en el colegio? Debo evitar parecer ansiosa o pensarán que soy rara y se burlarán de mí”.

Ahora, Erica se vuelve autoconsciente, es decir, se concentra en sí misma y en cómo la pueden ver los demás.

Siente que su ansiedad aumenta, notando cómo su corazón late considerablemente más rápido y cómo su cara se calienta. En su mente, construye una imagen mental de cómo podría aparecer desde el exterior. Esto, a su vez, desencadena más pensamientos negativos.

“Pueden ver lo nerviosa que estoy. Pueden ver que me sonrojo, que me tiemblan las manos y deben notar cómo se me quiebra la voz. Debo controlar mi ansiedad”.

En este punto, Erica empieza a hacer uso de lo que se conoce como conductas de seguridad. Lo hace en un intento de evitar los peores escenarios imaginados y de limitar el daño potencial causado a su imagen pública. Empieza a:

• bajar la cabeza en un intento de evitar que la gente vea su cara sonrojada;
• agarrar sus notas con fuerza para evitar que sus compañeros vean cómo le tiemblan las manos;
• hablar a un volumen bajo para que los demás no oigan cómo se le quiebra la voz;
• intentar suprimir su ansiedad y las sensaciones físicas asociadas a ella.

Sin embargo, aunque Erica está convencida de que estas estrategias le ayudan a evitar los resultados temidos, refuerzan su autoconciencia e incluso aumentan la probabilidad de que parezca insegura.

Como Erica está excesivamente centrada en sí misma en lugar de la tarea que tiene entre manos (hacer la presentación), su rendimiento objetivo se ve afectado.

Además, su expectativa de un resultado negativo hace que pierda de vista cualquier señal social que pueda rebajar su ansiedad, como que sus compañeros de trabajo aprueben las cosas que está diciendo.

Al intentar suprimir las manifestaciones físicas de su ansiedad (como su rubor o sus manos temblorosas), es probable que se refuercen. Cuanto más estrés y ansiedad experimente Erica, más probable será que sea presa de esta paradoja psicológica.

Al mirar el gráfico de arriba, probablemente hayas notado una flecha que va desde las conductas de seguridad hasta la situación inicial que provoca pensamientos negativos. Aquí está de nuevo.

Esta flecha es de especial importancia, ya que las conductas de seguridad, especialmente la evitación absoluta de las situaciones temidas, tienden a mantener la ansiedad social a lo largo del tiempo. Como verás dentro de un momento, el tratamiento aborda esta parte del bucle de retroalimentación.

A diferencia de muchas personas con ansiedad social, Erica no evita hacer la presentación, lo cual es un paso importante en la dirección correcta. Sin embargo, sus conductas de seguridad se interponen en el camino de hacer una experiencia positiva y correctiva que podría disminuir su ansiedad en situaciones similares en el futuro.

Paradójicamente, las conductas de seguridad suelen provocar exactamente lo mismo que intentan prevenir. Por ejemplo, aferrarse con fuerza a los apuntes puede hacer que las manos tiemblen aún más a medida que Erica avanza en su presentación.

Al bajar la cabeza y evitar el contacto visual directo, es más probable que parezca insegura que cuando habla con la cabeza levantada.

Al intentar reprimir el rubor, es probable que se sonroje aún más intensamente. Al no hablar en voz alta, parece aún más intimidada y puede que alguien le pida que hable un poco más alto.

Todo esto no sólo parece confirmar sus creencias negativas sobre la peligrosidad de este entorno social, sino que también aumenta su miedo a encontrarse en una situación similar en el futuro.

Para Erica, esto significa que en cuanto le digan que tiene que hacer otra presentación en el trabajo, su ansiedad se disparará, aunque la presentación sea dos semanas más tarde. Las personas socialmente ansiosas suelen experimentar esta anticipación temerosa de los acontecimientos sociales.

Del mismo modo, las personas con TAS suelen rumiar excesivamente sobre situaciones sociales del pasado. Los psicólogos se refieren a este comportamiento como procesamiento posterior al evento.

En nuestro ejemplo, Erica reproduciría la presentación en su cabeza, una y otra vez. Recordaría su actuación de forma más negativa de lo que realmente fue y sobreestimaría los costes sociales de mostrarse nerviosa e insegura ante sus compañeros de trabajo.

Echa un vistazo a esta breve animación y observa cómo la ansiedad anticipatoria y el procesamiento posterior al evento afectan a las personas con TAS, incluso cuando no se encuentran en una situación social que temen.

Rumiar acontecimientos sociales pasados y hacerlo con una visión sesgada hacia lo negativo ( viéndolos como más negativos y consecuenciales de lo que realmente fueron) refuerza e incluso agrava la ansiedad anticipatoria sobre situaciones futuras.

En este punto, se ha establecido un círculo vicioso y autorreforzado de pensamientos y patrones de comportamiento desadaptativos. Sin un tratamiento adecuado, tiende a persistir en el tiempo.

Veamos cómo la TCC puede poner fin a esta dinámica.

¿Cómo ayuda la TCC con la ansiedad social?

El modelo cognitivo de la ansiedad social tiene varios componentes y no todos ellos pueden modificarse. Por ejemplo, no podemos cambiar el hecho de que alguien haya experimentado un acontecimiento social traumático en el pasado.

Asimismo, no podemos controlar de forma directa y completa los síntomas de ansiedad que pueden surgir en determinados entornos sociales. Las personas socialmente ansiosas a veces creen que pueden hacerlo, pero cuanto más intentan controlarlos, más tienden a abrumarlos estos síntomas.

Sin embargo, hay ciertos componentes sobre los que tenemos una influencia directa. Aquí es precisamente donde interviene la TCC. Al abordar los componentes sobre los que podemos influir directamente, los síntomas de ansiedad se reducen como resultado.

La TCC combate la ansiedad social cambiando la forma de pensar y de actuar. Anima a cuestionar y reajustar las creencias negativas, a centrarse en los estímulos externos en lugar de los internos, a buscar la exposición repetida a las situaciones temidas y enseña habilidades sociales cuando hay un déficit.

Echa otro vistazo al modelo cognitivo de la ansiedad social que aparece a continuación. Los factores marcados en rojo pueden abordarse directamente mediante la TCC. Como resultado, los síntomas de ansiedad pueden reducirse. Sin embargo, como no tenemos influencia directa sobre ellos, están marcados en naranja.

Examinemos cómo funciona cada una de estas intervenciones y cómo ayudan a romper este ciclo.

Reestructuración cognitiva

La parte cognitiva de la terapia cognitivo-conductual aborda los pensamientos y creencias perjudiciales.

Aunque todo el mundo los experimenta, por lo general no provocan problemas significativos en nuestras vidas. Sin embargo, en el caso de las personas con ansiedad social, pueden causar enormes problemas.

Tomemos de nuevo a Erica como ejemplo. Puede estar convencida de que es antipática e inútil. Si ese es el caso, no sólo sufrirá de baja autoestima y anhelará la aprobación de los demás, sino que también experimentará una ansiedad considerable cada vez que se exponga a un posible escrutinio.

Según la teoría de la TCC, una creencia central negativa y profundamente arraigada como ésta conduce a creencias intermedias específicas. Éstas pueden verse como reglas que hay que seguir y como actitudes rígidas sobre el yo, los demás y el mundo.

Por ejemplo, algunas de las creencias intermedias de Erica pueden ser: “Si los demás piensan que soy insegura, me siento mal”:

“Si los demás piensan que soy insegura, no me querrán”.

“Debo controlar siempre mis emociones o me rechazarán”.

“Debo parecer segura de mí misma para que me consideren competente”.

“No puedo soportar que los demás me rechacen o me tengan lástima”.

Cuando Erica se encuentra en una situación social estresante, como hacer una presentación en el trabajo, estas creencias intermedias desencadenan los llamados pensamientos negativos automáticos. Estos pensamientos son específicos de cada situación y parecen surgir de la nada.

“Me estoy poniendo muy nerviosa. Voy a hacer la ridícula”.

“Se están riendo, probablemente de mí”.

“Estoy temblando y lo pueden ver. Tengo que calmarme”.

El siguiente gráfico representa estos tres niveles diferentes de pensamientos y creencias. Como puedes ver, la creencia central alimenta las creencias intermedias, que a su vez conducen a pensamientos negativos automáticos.

La TCC intenta cambiar estas tres capas mediante la reestructuración cognitiva (a veces también llamada reencuadre cognitivo).

Hace referencia a todo un grupo de técnicas que pueden ayudar a las personas afectadas a identificar y reajustar sus patrones de pensamiento desadaptativos.

Al explorar los pensamientos negativos automáticos específicos, el terapeuta y el paciente pueden descubrir las creencias intermedias subyacentes (actitudes y reglas). A partir de ellas, pueden deducir una o varias creencias centrales (suposiciones fundamentales sobre el yo).

Una vez identificados, los pensamientos y creencias específicos se someten a un examen exhaustivo. Es decir, el paciente y el terapeuta se proponen explorar si son o no precisos y útiles.

Si el paciente decide que no son ninguna de las dos cosas, puede reestructurar su sistema de creencias e idear formas de pensar más precisas y útiles.

A continuación se presentan algunas técnicas que pueden utilizarse para la reestructuración cognitiva:

• Cuestionamiento socrático (Una serie de preguntas que estimulan el pensamiento racional y lógico y ayudan a interrogar las suposiciones que se tienen por ciertas)
• Recopilación de pruebas (Buscar y encontrar pruebas de creencias alternativas ayuda a adoptarlas)
• Buscar explicaciones alternativas racionales (Buscar diferentes formas de explicar el comportamiento de otras personas en lugar de tomarse todo como algo personal)
• Decatastrofización (Combate la tendencia a hacer una montaña de un grano de arena)

Con persistencia y la ayuda de un terapeuta con experiencia, se ha comprobado que la reestructuración cognitiva reduce las cogniciones sociales negativas y aumenta las positivas, lo que se traduce en una disminución de la ansiedad social (Taylor et al., 1997).

Además del reencuadre cognitivo, se educa al paciente sobre los efectos adversos de centrar su atención en el yo y en las sensaciones internas.

Una vez que entiende la naturaleza perjudicial de esa atención centrada en el yo durante una tarea social estresante, se le instruye para que dirija su atención a los estímulos externos, como la tarea que está realizando. Con el tiempo y la práctica, esto conduce a una disminución de la autoconciencia en las situaciones temidas.

Al abordar las distorsiones cognitivas y la autofocalización perjudicial, el componente cognitivo de la TCC aborda los siguientes aspectos problemáticos del círculo vicioso del TAS.

Ejercicios de Exposición

La parte conductual de la terapia cognitivo-conductual aborda los patrones poco útiles y a menudo desadaptativos de nuestro comportamiento.

En el caso de la ansiedad social, éstos son principalmente la evitación de las situaciones temidas, así como las conductas de seguridad al enfrentarse a ellas. La TCC aplica ejercicios de exposición para abordar estas tendencias.

La exposición a las situaciones temidas es un elemento crucial de la TCC para la ansiedad social. Al realizarla de forma correcta, puede reducir la ansiedad de manera profunda e incluso rápida. Para que sea eficaz, la exposición debe ser gradual, lo suficientemente larga y repetirse varias veces.

Veamos algunas advertencias importantes sobre los ejercicios de exposición para el trastorno de ansiedad social.

El TAS también suele denominarse fobia social. Las personas fóbicas se dejan llevar por su miedo irracionalmente fuerte a un objeto o situación, que suele conducirles a evitar el estímulo con el que se relaciona.

Curiosamente, la mayoría de las personas fóbicas comprenden que su reacción de ansiedad no es lógica ni útil, pero la parte temerosa de su cerebro tiende a mantener el control.

Lo mismo ocurre con las personas socialmente ansiosas, ya que a menudo evitan por completo los entornos sociales temidos. Sin embargo, no siempre es posible evitar por completo las situaciones sociales, y muchas personas afectadas son bastante valientes y se enfrentan a los escenarios sociales temidos a pesar de tener la oportunidad de evitarlos.

Mientras que otros miedos irracionales, como la aracnofobia (miedo fóbico a las arañas), disminuyen con bastante rapidez una vez que la persona afectada se expone repetidamente al estímulo temido, la ansiedad social suele mantenerse a pesar de tales esfuerzos.

La razón principal por la que esto ocurre es por las conductas de seguridad que mencionamos al presentar el modelo cognitivo (Clark & Wells, 1995; Heimberg, Brozovich, & Rapee, 2014).

En nuestro ejemplo, Erica bajó la cabeza para que sus compañeros no la vieran sonrojarse (entre otras cosas). Lo hizo porque creía que esto le ayudaría a reducir el grado en que sus compañeros de trabajo la juzgarían como insegura.

Sin embargo, este comportamiento no sólo la hizo parecer aún más insegura, sino que también le impidió hacer una experiencia positiva y correctiva que podría disminuir su ansiedad social en situaciones futuras.

Como evitaba el contacto visual, era prácticamente ciega a cualquier señal social positiva de su público, como una sonrisa amistosa, asentimientos con la cabeza o la ausencia de risas sobre su desempeño.

Al emplear estas conductas de seguridad, las personas socialmente ansiosas tienden a quedarse atrapadas en un bucle de ansiedad aparentemente interminable, a pesar de exponerse a los entornos sociales temidos.

Por lo tanto, los terapeutas de TCC insisten en que los ejercicios de exposición deben realizarse sin emplear ninguna conducta que intente evitar un resultado negativo o reducir el alcance de la posible evaluación negativa.

Antes de que los pacientes realicen los ejercicios de exposición, se les instruye para que creen una jerarquía de exposición. Se trata de una lista de situaciones y tareas sociales que les provocan ansiedad social, que van desde la ansiedad leve hasta la más extrema.

Mira el siguiente ejemplo de una jerarquía de exposición para una persona con miedo a ser el centro de atención.

Fíjate en que la persona empezó con situaciones que sólo le resultaban algo difíciles (situaciones 1-3), luego siguió con situaciones que le resultaban significativamente difíciles (situaciones 4-7) y terminó la lista con situaciones que le causaban ansiedad severa (situaciones 8-10).

Una vez creada la jerarquía, el paciente se pone a buscar repetidamente estas situaciones, empezando por la parte más baja de la lista. A menudo, sobre todo al principio, el terapeuta acompaña al paciente a realizar los ejercicios.

Al hacerlo, el paciente permanece en un mismo nivel hasta que la ansiedad haya disminuido significativamente. Es decir, el paciente se expone repetidamente a la misma situación social hasta que ya no le resulta difícil hacerlo. Una vez que esto ocurre, se aborda la siguiente situación.

Mediante esta exposición gradual, repetida y controlada (sin conductas de seguridad) a los estímulos temidos, el cerebro se adapta de forma rápida y se da cuenta de que no hay ningún peligro real relacionado con estas situaciones.

Los psicólogos denominan a este proceso habituación y aprendizaje por extinción. Puede considerarse el componente más importante de la TCC para la ansiedad social.

De este modo, el componente conductual de la TCC aborda la tendencia perjudicial de evitar las situaciones sociales temidas o de enfrentarse a ellas solamente mientras se trata de evitar cualquier posible escrutinio por parte de los demás.

Entrenamiento en Habilidades Sociales

Muchas personas con TAS suelen saber lo que sería un comportamiento socialmente apropiado, pero simplemente les cuesta ponerlo en práctica porque se sienten abrumados por los sentimientos de ansiedad.

Sin embargo, hay un subgrupo de personas afectadas que realmente carecen de habilidades sociales. Esto suele ser el resultado de las pocas oportunidades de aprender a socializar durante la infancia.

Algunos han tenido padres que les han aislado de otros niños. Otros pueden haberse visto afectados por un temperamento excesivamente precavido y tímido, de modo que nunca buscaron la interacción con otros niños.

Pero, ¿cómo se tratan estos déficits? ¿Ayuda la TCC a las habilidades sociales?

La TCC estandarizada para la fobia social no aborda las habilidades sociales específicas, ya que la mayoría de las personas afectadas no tienen un déficit en esta área. Sin embargo, cuando existe una carencia real de habilidades sociales, se aborda a través del entrenamiento en habilidades sociales.

Para mejorar las habilidades sociales del paciente, el terapeuta y el paciente empiezan por identificar las áreas problemáticas específicas del paciente. He aquí algunos ejemplos:

• Empezar, mantener y terminar una conversación.
• Ser abierto y dar una impresión amistosa al conocer a otras personas.
• Decir “no” y rechazar invitaciones.
• Quejarse de algo y ser asertivo.
• Utilizar un comportamiento no verbal adecuado (postura, gestos, expresiones faciales, etc.)
• Participar en conversaciones triviales.

Una vez identificadas las áreas, las habilidades sociales relacionadas con ellas pueden practicarse mediante juegos de rol. El terapeuta puede explicar o modelar un comportamiento socialmente apropiado y proporcionar retroalimentación que ayude al paciente a afinar su conducta social.

Se ha demostrado que añadir un componente de entrenamiento en habilidades sociales a la TCC es beneficioso en términos de eficacia (Beidel, Alfano, Kofler, & Rao, 2014).

Sin embargo, la mayoría de las personas con TAS no necesitan que se incluya este componente en el tratamiento, ya que los déficits reales de habilidades sociales suelen ser la excepción.

¿Qué eficacia tiene la TCC para el trastorno de ansiedad social?

Ahora que tienes una buena comprensión de cómo la TCC trata la ansiedad social, veamos si realmente funciona y echemos un vistazo a su eficacia.

Una revisión sistemática (2015) encontró que el 45-55% de las personas con trastorno de ansiedad social experimentan una reducción significativa de los síntomas tras el tratamiento con TCC y un meta-análisis reciente (2018) informó que alrededor del 40% se curan a través del tratamiento con TCC.

Ambos estudios resumen los hallazgos científicos que indican cuántas personas con TAS experimentan un beneficio significativo después de haber sido tratadas con TCC (Loerinc et al., 2015; Springer, Levy, & Toling, 2018).

Aunque estas cifras pueden parecer bajas a primera vista, hay que tener en cuenta que las tasas de respuesta a los tratamientos psicológicos de los trastornos de ansiedad suelen ser de alrededor del 50%.

Para los que no responden a la TCC estándar (o no están dispuestos a probarla), existen enfoques alternativos eficaces. Hemos resumido las diferentes opciones en nuestra completa guía de tratamiento.

¿Cuánto tiempo tarda la TCC en funcionar para la ansiedad social?

La TCC puede reducir la ansiedad social en cuestión de semanas, sobre todo cuando los ejercicios de exposición se llevan a cabo muy pronto en el proceso de tratamiento y el paciente se adhiere a las tareas en casa. De este modo, la TCC puede funcionar desde el momento en que se inicia el tratamiento.

Sin embargo, el éxito del tratamiento nunca está garantizado. Las personas son diferentes y pueden responder de forma distinta a la TCC.

Alrededor del 45% de las personas que reciben tratamiento con TCC para su TAS experimentan una reducción significativa de la ansiedad social al final de la terapia (Loerinc et al., 2015).

Dependiendo de los problemas del paciente, del terapeuta y del centro de tratamiento, el número de sesiones de TCC puede variar mucho. Por término medio, la TCC para la ansiedad social consta de unas 12 sesiones.

Con el tiempo, el número de personas que responden al tratamiento tiende a aumentar. Para alrededor del 10% de las personas, los efectos de la TCC se vuelven significativos un tiempo después de haber terminado el tratamiento.

Si estás a punto de comenzar una intervención de TCC para tu TAS y quieres que sea efectiva lo antes posible, asegúrate de:

• abrirte a tu terapeuta sobre tus problemas
• cumplir con los deberes asignados
• realizar los ejercicios de exposición y repetirlos a menudo
• absorber todo lo que puedas y hacer preguntas
• concentrarte en convertirte en tu propio “terapeuta” una vez que termines el tratamiento.

Esperamos que este artículo haya resuelto cualquier duda que pudieras tener. Si hemos dejado alguna pregunta sin responder, por favor, háznoslo saber. Estaremos encantados de crear el recurso que buscas.

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