Traitement de l’anxiété sociale

Thérapie d’exposition pour l’anxiété sociale

L’exposition est une méthode centrale des traitements de l’anxiété sociale fondés sur les données scientifiques. Elle consiste à s’approcher de manière planifiée de situations redoutées ou évitées afin que l’esprit puisse recueillir de nouvelles informations, et non à prouver sa force, à provoquer la panique ou à garantir qu’aucun événement inconfortable ne se produira.

Une exposition efficace ne se résume pas à la répétition. Elle précise ce que vous prédisez, modifie le schéma de protection qui empêche de tester cette prédiction, maintient l’attention disponible pour l’expérience et examine ce qui s’est réellement passé.

Réponse brève

La thérapie d’exposition pour l’anxiété sociale consiste à s’approcher intentionnellement de situations sociales, d’actions, de sensations ou d’incertitudes pertinentes, tout en réduisant l’évitement et certains comportements de sécurité. L’objectif est de tester les prédictions de menace, de renforcer les capacités d’adaptation et de développer des apprentissages capables d’entrer en concurrence avec les anciennes associations de peur.

L’exposition est généralement intégrée à une TCC conçue spécifiquement pour l’anxiété sociale. Dans certains modèles de TCC, elle prend la forme d’une exposition progressive ; dans d’autres, des expériences comportementales en situation réelle servent à tester les croyances. Les termes se recoupent, mais le raisonnement et la conception peuvent différer.

Aperçu des données scientifiques

Niveau de données probantes : composante thérapeutique établie.

Les méthodes fondées sur l’exposition occupent une place centrale dans les protocoles de TCC établis pour le trouble d’anxiété sociale. Le NICE inclut l’exposition progressive dans sa description de la TCC fondée sur le modèle de Heimberg et dans la TCC centrée sur l’anxiété sociale chez les enfants et les jeunes. Le traitement fondé sur Clark et Wells utilise largement des expériences comportementales dans les situations redoutées, parallèlement au travail sur l’attention, à la réduction des comportements de sécurité, au retour vidéo et au travail sur le traitement mental avant et après les situations sociales.

Comme l’exposition est souvent intégrée à une TCC comportant plusieurs composantes, les données concernant un programme complet de TCC ne doivent pas être attribuées automatiquement à l’exposition seule. La recherche soutient les pratiques d’approche, mais aucune théorie de l’apprentissage n’explique entièrement tous les résultats. L’habituation, la modification des attentes, l’apprentissage inhibiteur, l’augmentation du sentiment d’efficacité personnelle, la tolérance émotionnelle, le changement cognitif et d’autres processus peuvent contribuer aux effets observés.

L’exposition en réalité virtuelle bénéficie de données favorables et peut être utile pour une pratique contrôlée, notamment dans les situations de performance. Des méta-analyses récentes montrent des bénéfices par rapport aux listes d’attente et des résultats moyens globalement similaires à ceux d’autres interventions actives, tout en soulignant la variabilité des études et la nécessité d’essais plus vastes et de grande qualité, ainsi que d’une meilleure évaluation de la généralisation à la vie réelle.

Pour replacer cette méthode dans un contexte thérapeutique plus large, consultez Traitement de l’anxiété sociale.

Ce que signifie la thérapie d’exposition

L’évitement apprend au système de menace qu’une situation était trop dangereuse pour être affrontée. Les comportements de sécurité peuvent créer un problème semblable : si une interaction se passe de façon acceptable, vous pouvez conclure que vous ne vous en êtes sorti que parce que vous avez répété, dissimulé, gardé le silence, trop préparé ou contrôlé chaque signe d’anxiété.

L’exposition crée une autre possibilité. Vous vous approchez de quelque chose lié à vos objectifs, modifiez une partie du schéma de protection et observez le résultat. Il peut s’agir, par exemple, de :

  • poser une question sans la répéter mentalement à plusieurs reprises ;
  • vous joindre à une conversation et laisser une pause naturelle se produire ;
  • prendre la parole en réunion en dirigeant votre attention vers la discussion ;
  • manger, écrire ou utiliser un téléphone en présence d’autres personnes ;
  • exprimer une préférence ou un désaccord respectueux ;
  • assister à un événement sans partir dès que l’anxiété augmente ;
  • laisser apparaître un signe de nervosité sans danger ;
  • prendre l’initiative d’un contact sans exiger de certitude quant à la réponse ;
  • faire une présentation ou une prestation en acceptant une part d’imperfection.

L’exposition ne se confond pas avec le simple contact social

Une personne peut aller au travail, en cours ou à des rencontres chaque jour et rester très anxieuse si elle continue à se dissimuler, à se surveiller, à se retirer mentalement, à utiliser fortement des comportements de sécurité et à ruminer ensuite. La présence physique, à elle seule, ne garantit pas un apprentissage correctif.

L’exposition n’est pas nécessairement une immersion brutale

L’exposition peut commencer par des étapes gérables et progresser, mais une hiérarchie rigide allant du plus facile au plus difficile n’est pas le seul modèle valable. Certaines approches contemporaines font varier la difficulté et le contexte afin de renforcer l’apprentissage. Le rythme doit être collaboratif, intentionnel et acceptable, et non dicté par la pression, la surprise ou le besoin du thérapeute de démontrer des progrès.

L’exposition ne garantit pas une issue positive

Certaines personnes peuvent sembler désintéressées, des invitations peuvent être refusées, des erreurs peuvent être remarquées, et la discrimination ou l’hostilité peuvent être réelles. Un plan d’exposition équitable ne manipule pas la situation pour garantir l’approbation. Il examine la probabilité et la signification des issues redoutées, votre capacité à y répondre et la question de savoir si l’évitement vous coûte davantage qu’il ne vous protège.

Comment l’exposition peut aider

1. Une situation active une prédiction

« Si je rougis, ils me trouveront incompétent. »

2. La prédiction déclenche l’anxiété et la protection

Vous surveillez votre visage, parlez rapidement, évitez le regard ou ne dites rien.

3. L’exposition modifie la réponse

Vous vous approchez de la situation et réduisez une stratégie de protection pertinente.

4. L’attention reste disponible pour recueillir des informations

Vous observez l’interaction au lieu de vous fier uniquement à l’intensité de votre anxiété.

5. Le résultat est examiné

Que s’est-il passé ? Qu’est-ce qui reste incertain ? Qu’avez-vous appris sur la prédiction, le comportement de sécurité et votre capacité à faire face ?

6. La pratique est répétée et variée

L’apprentissage est testé auprès de différentes personnes, dans divers lieux, situations et niveaux d’anxiété, afin qu’il ne dépende pas d’un seul exercice réussi.

Habituation

L’anxiété diminue souvent avec le temps ou la répétition, et découvrir que l’activation peut évoluer peut être utile. Cependant, exiger que l’anxiété baisse pour qu’un exercice « compte » peut créer une nouvelle règle de performance et accroître la surveillance des symptômes.

Violation des attentes et apprentissage inhibiteur

Un autre modèle met l’accent sur la création d’expériences qui diffèrent des attentes de menace. L’ancienne association n’est pas nécessairement effacée ; un nouvel apprentissage, comme « Une pause peut se produire sans catastrophe sociale » ou « Je peux me rétablir si quelqu’un réagit négativement », devient disponible à ses côtés. Cela aide à comprendre pourquoi la peur peut réapparaître en période de stress sans signifier que les acquis du traitement ont été perdus.

Capacités d’adaptation et pouvoir d’agir

L’exposition peut également renforcer la conviction que vous pouvez choisir, agir, vous rétablir et tolérer l’incertitude. Parfois, la découverte la plus importante n’est pas « L’issue redoutée ne se produit jamais », mais « Je peux faire face à davantage que je ne le pensais ».

Concevoir une exposition utile

1. Commencez par un objectif qui a du sens

L’exposition doit servir votre vie : participer au travail, construire des relations, accéder aux soins, étudier, vous produire, faire des rencontres, poser des limites ou profiter d’activités ordinaires. « Faire quelque chose d’embarrassant » ne constitue pas, à lui seul, un objectif thérapeutique pertinent.

2. Formulez précisément la prédiction redoutée

« Ce sera terrible » est difficile à tester. Une prédiction plus utile précise qui réagira, ce que cette personne remarquera, ce qu’elle fera, la probabilité que vous attribuez à cette issue et ce qu’elle signifierait. Identifiez également les conséquences internes redoutées, telles que « Je vais perdre le contrôle » ou « Je ne supporterai pas la honte ».

3. Identifiez l’évitement et les comportements de sécurité

Repérez ce que vous faites habituellement pour prévenir l’issue redoutée : annuler, reporter, répéter, vous dissimuler, trop expliquer, serrer des objets, parler rapidement, ne poser que des questions, être systématiquement d’accord, utiliser de l’alcool, rechercher de la réassurance ou revoir mentalement votre performance.

4. Choisissez ce que vous allez modifier

Réduisez un ou plusieurs comportements qui empêchent directement de répondre à la question testée. Ne retirez pas les soutiens sans discernement. La préparation, les aménagements liés au handicap, les pratiques culturelles, la protection de la vie privée et les mesures contre un danger réel ne sont pas automatiquement des comportements de sécurité problématiques.

5. Décidez comment recueillir les informations

Utilisez autant que possible des indicateurs observables : ce que les personnes ont dit ou fait, si la conversation s’est poursuivie, ce que montre un enregistrement, si vous avez accompli l’action importante pour vous et comment vous avez fait face à l’inconfort. Les pensées privées d’autrui ne peuvent généralement pas être connues avec certitude.

6. Restez engagé suffisamment longtemps pour effectuer le test

Partir avant que les informations pertinentes soient disponibles peut maintenir la prédiction. Il n’existe toutefois pas de durée universelle. Le moment de terminer doit dépendre de l’objectif d’apprentissage et de la situation, et non d’une règle vous imposant de rester jusqu’à ce que l’anxiété atteigne une valeur précise.

7. Examinez l’expérience sans la transformer en rumination

Comparez une fois la prédiction et le résultat, reconnaissez l’incertitude, identifiez ce que vous avez fait différemment et planifiez le prochain test. Rechercher sans cesse des erreurs dans votre mémoire peut transformer l’exposition en un nouvel exercice d’autoévaluation.

8. Répétez en variant les conditions

Une interaction positive suffit rarement à modifier des années d’apprentissage. Pratiquez dans différents contextes, avec diverses personnes, à différents moments et niveaux d’anxiété. Les revers occasionnels fournissent des informations utiles et empêchent l’apprentissage de devenir « Je peux faire face uniquement lorsque les conditions sont parfaites ».

Exemple : prendre la parole dans un groupe

Sofia souhaite participer aux conversations lors de dîners en groupe, mais elle prédit : « Si je donne un avis qui n’est pas intéressant, tout le monde verra que je n’ai pas ma place. » Elle attend généralement d’être certaine, répète mentalement, parle doucement et dévalorise immédiatement son propre commentaire.

Une expérience planifiée pourrait être la suivante :

  • Objectif : participer de manière plus authentique avec ses amis.
  • Prédiction : si elle donne un avis sans s’excuser, le groupe sera mal à l’aise et l’exclura de la conversation.
  • Action : exprimer un avis ordinaire lorsqu’il est pertinent.
  • Comportement de sécurité à réduire : ne pas ajouter « Mais c’est probablement stupide ».
  • Attention : écouter la discussion et observer les réactions réelles au lieu de surveiller le son de sa voix.
  • Examen : la conversation s’est-elle arrêtée ? Comment les autres ont-ils réagi ? Qu’est-ce qui reste incertain ? Si quelqu’un n’était pas d’accord, le désaccord équivalait-il à une exclusion ? Comment a-t-elle fait face ?

L’exercice peut être utile même si Sofia ressent une forte anxiété ou si quelqu’un n’est pas d’accord. L’apprentissage peut porter sur le sentiment d’appartenance, la tolérance des différences, la réduction de l’autodévalorisation ou la capacité à se remettre d’un moment imparfait.

Types et formats d’exposition

Exposition in vivo

L’exposition in vivo se déroule dans des situations réelles. Elle est particulièrement importante pour tester les prédictions sociales qui dépendent d’une interaction naturelle, comme engager une conversation, exprimer un désaccord, formuler une demande ou laisser une pause se produire.

Exposition simulée ou jeu de rôle

Les jeux de rôle avec un thérapeute ou un groupe peuvent préparer à des situations difficiles et permettre la répétition ou le retour d’information. Comme le contexte est en partie contrôlé, l’apprentissage doit généralement être testé aussi dans la vie quotidienne.

Travail en imagination

L’exposition en imagination consiste à entrer délibérément en contact mental avec un scénario ou une issue redoutée lorsqu’il est difficile, dangereux ou impossible de les organiser directement. Le travail sur des souvenirs traumatiques ne relève pas simplement de l’exposition sociale ordinaire et doit être évalué et mené par une personne compétente dans le traitement du traumatisme concerné.

Exposition intéroceptive

Les exercices intéroceptifs provoquent volontairement des sensations corporelles sans danger, comme la chaleur, l’essoufflement ou les tremblements, afin d’examiner les craintes liées à une anxiété visible ou à une perte de contrôle. Ils peuvent être inadaptés en présence de certaines maladies, situations de handicap, grossesses, prises de médicaments ou difficultés alimentaires, et ne doivent pas être improvisés lorsque la sécurité est incertaine.

Retour vidéo et audio

Les enregistrements peuvent permettre de comparer une image négative de soi à l’apparence ou à la performance observables. Ils doivent être utilisés avec un consentement éclairé et des critères d’observation clairs, et non comme une critique ou un rituel de réassurance. Les procédures relatives à la confidentialité, au stockage et à la suppression doivent être explicites.

Exposition en réalité virtuelle

La réalité virtuelle peut simuler des publics, des conversations, des entretiens ou d’autres environnements de manière répétable et contrôlable. Elle peut améliorer l’accès ou servir de passerelle lorsque les situations réelles sont difficiles à organiser. Ses limites comprennent le coût, le cybermalaise, l’accessibilité, la confidentialité, la qualité variable des programmes et l’incertitude quant au transfert complet des apprentissages vers les relations et environnements réels.

Formats individuel, de groupe et à distance

L’exposition peut être planifiée en thérapie individuelle, pratiquée en thérapie de groupe, réalisée pendant des séances vidéo ou proposée entre les séances. Le format ne doit pas remplacer une formulation claire, une planification collaborative, une évaluation des risques et un examen des résultats.

Comportements de sécurité pendant l’exposition

Un comportement de sécurité est une action destinée à prévenir ou à réduire au minimum une issue redoutée. Dans l’anxiété sociale, il peut s’agir de répéter chaque phrase, de cacher ses mains, d’éviter de parler de soi, de parler rapidement, de trop se préparer ou de consommer de l’alcool avant un contact social.

Certains comportements de sécurité peuvent entraver l’apprentissage en maintenant l’attention centrée sur soi, en modifiant l’interaction ou en permettant d’attribuer une issue sans conséquence à la protection utilisée. La catégorie doit toutefois être employée avec prudence. Une même action peut remplir différentes fonctions, et toutes les stratégies d’adaptation ne doivent pas être supprimées.

Avant de réduire un comportement, demandez-vous :

  • Quelle issue redoutée cette action cherche-t-elle à prévenir ?
  • Empêche-t-elle de tester la prédiction ?
  • Entrave-t-elle l’engagement ou crée-t-elle un coût social ?
  • S’agit-il d’un aménagement d’accessibilité, d’une pratique culturelle, d’un choix de confidentialité, d’une exigence professionnelle ou d’une réponse à un danger réel ?
  • La réduire maintenant améliorerait-elle l’apprentissage, ou rendrait-elle la tâche si accablante qu’un engagement significatif deviendrait moins probable ?

Une diminution sélective et progressive est souvent utile. L’objectif n’est pas de supprimer toute source de réconfort, mais de découvrir quelles protections sont inutiles ou coûteuses et de développer des choix plus souples.

Erreurs volontaires et expériences sur les symptômes

Certains programmes de TCC incluent de petites entorses sans danger aux règles perfectionnistes : poser une question évidente, laisser une courte pause, reconnaître une incertitude ou commettre une erreur sans conséquence importante. Les expériences sur les symptômes peuvent consister à laisser apparaître ou à provoquer une légère nervosité visible.

Ces pratiques doivent reposer sur un raisonnement précis et présenter un risque proportionné. Elles ne doivent pas tromper, harceler, déranger ni faire participer le public à des tâches humiliantes ; enfreindre des obligations professionnelles, scolaires, légales ou éthiques ; nuire à la réputation ou aux relations ; gaspiller des ressources ; ni créer un danger médical. Un thérapeute ne doit jamais publier, enregistrer, contacter quelqu’un ou divulguer quelque chose en votre nom sans votre consentement éclairé et explicite.

Souvent, l’expérience la plus pertinente ne consiste pas à provoquer délibérément l’embarras, mais à participer normalement sans protection excessive.

Adéquation, adaptations et sécurité

L’exposition peut être particulièrement pertinente lorsque l’évitement, la fuite, la recherche de réassurance, la dissimulation des symptômes ou une participation restreinte entretiennent la peur sociale. Elle peut être adaptée à de nombreuses personnes, mais le même exercice ne convient pas à tout le monde.

Une planification professionnelle est particulièrement importante en présence de :

  • risque d’automutilation ou de suicide, dépression sévère, manie, psychose ou incapacité à satisfaire les besoins fondamentaux ;
  • dépendance à l’alcool ou à d’autres substances, intoxication ou risque de sevrage ;
  • symptômes traumatiques, dissociation, souvenirs de harcèlement, violences en cours, traque, coercition, discrimination ou danger professionnel réel ;
  • maladie ou médicament influençant le rythme cardiaque, la respiration, l’équilibre, les évanouissements, la régulation thermique ou la sécurité de l’exercice physique ;
  • autisme, TDAH ou différences d’apprentissage, de communication ou sensorielles nécessitant une adaptation du rythme, du langage, de l’environnement ou des objectifs ;
  • risque de trouble alimentaire ou exercices liés au corps susceptibles d’être dangereux sur le plan médical ou psychologique ;
  • considérations développementales, de protection, scolaires ou familiales chez un enfant ou un jeune.

L’exposition doit distinguer l’évitement motivé par l’anxiété de la protection contre un danger réel. Elle ne doit pas servir à faire tolérer des violences, de la discrimination, des environnements inaccessibles, une surcharge sensorielle, un travail abusif ou des personnes dangereuses. La communication et l’autorégulation neurodivergentes ne doivent pas être considérées automatiquement comme des symptômes à faire disparaître.

L’exposition peut-elle aggraver l’anxiété ?

Des augmentations temporaires de l’anxiété sont attendues. Des exercices mal conçus peuvent aussi renforcer la peur, par exemple s’ils confirment un danger réel, sont accablants et suivis d’un évitement total, ou sont interprétés à travers une honte et une rumination intenses. Les effets indésirables ne sont pas toujours bien mesurés dans la recherche en psychothérapie. Un suivi collaboratif, une préparation, un examen des résultats et la volonté d’ajuster le plan sont importants.

Exposition autoguidée

Des exercices d’autoaide à faible risque peuvent convenir à certains adultes. Commencez par un objectif et une prédiction clairs, évitez les risques médicaux ou interpersonnels, et n’utilisez pas d’alcool ou de sédatifs pour accomplir la tâche. Consultez un professionnel si les symptômes sont sévères, si le plan implique un traumatisme ou des problèmes de santé, si les exercices deviennent compulsifs ou punitifs, ou si les tentatives entraînent de façon répétée une aggravation et un retrait.

Comment choisir un thérapeute pour un travail d’exposition

Questions utiles :

  • Quel modèle de traitement de l’anxiété sociale guide votre travail d’exposition ?
  • Comment identifiez-vous les prédictions redoutées, les schémas attentionnels et les comportements de sécurité ?
  • Comment décidons-nous ensemble du rythme et du niveau de difficulté ?
  • Réalisez-vous des exercices d’exposition pendant les séances, en plus de planifier la pratique entre les séances ?
  • Comment examinez-vous les apprentissages lorsque l’issue redoutée se produit ou reste incertaine ?
  • Comment distinguez-vous la protection motivée par l’anxiété de la sécurité réelle, des besoins d’accessibilité ou du contexte culturel ?
  • Comment adaptez-vous le travail en cas de traumatisme, de neurodivergence, de maladie ou d’autres diagnostics ?
  • Comment surveillez-vous les progrès, les effets indésirables, la confidentialité, les enregistrements et les risques ?

Consultez Comment choisir un thérapeute pour l’anxiété sociale pour un guide plus général.

À quoi peuvent ressembler les progrès

  • vous approcher de davantage de situations liées à vos objectifs ;
  • rester engagé lorsque l’anxiété augmente ;
  • utiliser moins de comportements de sécurité coûteux ;
  • diriger davantage votre attention vers les personnes, les tâches et l’environnement ;
  • formuler des prédictions plus précises et moins catastrophiques ;
  • vous rétablir avec plus de souplesse lorsqu’une issue redoutée ou un moment gênant se produit ;
  • avoir moins besoin de certitude, de répétition, de réassurance ou d’analyse après l’événement ;
  • laisser davantage de place à la spontanéité, à la chaleur, aux préférences, au désaccord et à l’imperfection ;
  • reprendre la pratique après un revers au lieu d’interpréter la peur comme une preuve d’échec.

La réduction des symptômes peut accompagner ces changements, mais une plus grande liberté et un meilleur fonctionnement constituent déjà des résultats importants, même avant que l’anxiété ne diminue de manière fiable.

Quand un soutien plus immédiat est nécessaire

Demandez une évaluation professionnelle si l’anxiété sociale limite fortement votre vie quotidienne, si vous dépendez de l’alcool ou d’autres substances pour affronter les situations, si les tentatives d’exposition provoquent une détérioration marquée, ou en présence d’une dépression, de symptômes traumatiques, d’un trouble alimentaire, d’une psychose, d’une manie ou d’un autre problème grave.

Si vous risquez de vous faire du mal ou de faire du mal à quelqu’un, si vous ne pouvez pas assurer votre sécurité ou si vous êtes en danger immédiat, contactez dès maintenant les services d’urgence locaux ou un service de crise approprié. Consultez la page Aide en situation de crise de ce site pour trouver des options.

Points clés

  • L’exposition est une composante établie des traitements de l’anxiété sociale fondés sur les données scientifiques.
  • Il s’agit d’une pratique d’approche planifiée destinée à créer un apprentissage, et non d’une punition, d’une immersion brutale ou d’un test de courage.
  • L’anxiété n’a pas besoin de diminuer pendant chaque exercice pour qu’un apprentissage se produise.
  • Une exposition utile identifie une prédiction, modifie les protections pertinentes, recueille des informations et examine le résultat.
  • Les comportements de sécurité doivent être évalués selon leur fonction et réduits de manière sélective, et non supprimés mécaniquement.
  • Les issues négatives et les dangers sociaux réels doivent être reconnus ; l’exposition doit renforcer les capacités d’adaptation, et non nier le contexte.
  • Les formats in vivo, en imagination, intéroceptifs, en jeu de rôle, fondés sur l’enregistrement, de groupe, à distance et en réalité virtuelle remplissent des fonctions différentes et nécessitent des mesures de sécurité adaptées.
  • Pour de nombreuses personnes, l’exposition fonctionne mieux dans le cadre d’un programme complet de TCC spécifique au trouble.

Pour aller plus loin

Ces pages présentent le cadre thérapeutique et les processus les plus étroitement liés à l’exposition.

TCC pour l’anxiété sociale

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Références

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