Abordagens de tratamento

Outras abordagens terapêuticas para a ansiedade social

Muitas terapias podem ser relevantes para a ansiedade social, mas diferem substancialmente no que procuram tratar, nas pessoas para quem podem ser adequadas e na medida em que os seus benefícios foram testados diretamente.

Resposta breve

As terapias para além dos tratamentos mais estabelecidos para a ansiedade social podem ajudar algumas pessoas, sobretudo quando visam uma dificuldade específica, como vergonha, desregulação emocional, conflito interpessoal, memórias relacionadas com trauma, crenças rígidas sobre si próprio ou problemas com limites e relações.

No entanto, «pode ajudar» não é o mesmo que «tem evidência sólida como tratamento autónomo para a perturbação de ansiedade social». As orientações atuais recomendam a TCC individual e específica para a perturbação como tratamento psicológico inicial para adultos. A medicação e a terapia psicodinâmica breve e manualizada também têm lugares definidos nos percursos de tratamento.

Uma pergunta útil não é apenas qual terapia parece apelativa, mas o que mantém as dificuldades da pessoa e se o tratamento proposto aborda diretamente esses processos.

Resumo da evidência

A terapia do esquema tem evidência promissora para pessoas com perturbação de ansiedade social e perturbação de personalidade evitante comórbida. Num ensaio aleatorizado de 2024 com 154 participantes que apresentavam ambas as condições, a terapia do esquema em grupo e a TCC em grupo produziram melhorias substanciais sem diferenças significativas nos resultados principais; a retenção no tratamento foi superior na terapia do esquema.

A psicoterapia interpessoal tem evidência aleatorizada direta, mas a terapia cognitiva específica para a perturbação apresentou melhores resultados. Num ensaio que comparou terapia cognitiva, psicoterapia interpessoal e lista de espera, as taxas de resposta após o tratamento foram, respetivamente, 65,8%, 42,1% e 7,3%. Ambos os tratamentos ativos ajudaram, mas a terapia cognitiva produziu melhores resultados na ansiedade social.

Outros métodos exigem maior cautela. A EMDR é um tratamento estabelecido para o trauma, mas a sua evidência específica para a ansiedade social é limitada. As competências de DBT podem ajudar na regulação emocional e no funcionamento interpessoal, mas a DBT não é um tratamento de primeira linha estabelecido para a ansiedade social. O NICE desaconselha a oferta rotineira de terapia de apoio como tratamento para a perturbação de ansiedade social.

Para conhecer opções estabelecidas, consulte Tratamento da ansiedade social e os Padrões de evidência científicadeste site.

O que significam os diferentes níveis de evidência

Primeira linha

Apoiado por investigação substancial específica para a perturbação e recomendado numa fase inicial pelas principais orientações de tratamento.

Apoio significativo

Sustentado por evidência relevante, mas não necessariamente preferido em primeiro lugar para todas as pessoas ou em todos os percursos de tratamento.

Emergente

Estudos iniciais promissores ou uma base de evidência em desenvolvimento, com incerteza importante e necessidade de replicação.

Complementar

Potencialmente útil para um processo específico ou uma dificuldade coexistente, geralmente como parte de um tratamento mais abrangente.

Evidência insuficiente

Existe investigação fiável demasiado limitada sobre ansiedade social para fazer afirmações terapêuticas com confiança.

Não recomendado

As orientações desaconselham o uso rotineiro, a evidência não é convincente ou os riscos e as afirmações não estão suficientemente sustentados.

Estas categorias descrevem a evidência para uma utilização específica. Não classificam a empatia do terapeuta, a experiência do paciente nem o valor de cada componente de uma abordagem.

Abordagens com alguma evidência direta ou promissora

Terapia do esquema

A terapia do esquema trabalha padrões duradouros de crenças, emoções, memórias, experiência corporal e estratégias de coping, como defectividade, isolamento social, inibição emocional, padrões exigentes ou subjugação. Pode ser particularmente relevante quando a ansiedade social está associada a padrões de personalidade duradouros ou a perturbação de personalidade evitante.

O ensaio em grupo de 2024 é encorajador para pessoas com perturbação de ansiedade social e perturbação de personalidade evitante. Ainda não deve ser generalizado a todas as pessoas com ansiedade social, à terapia do esquema individual, a todos os protocolos de esquema nem a pessoas sem essa comorbilidade.

Psicoterapia interpessoal

A psicoterapia interpessoal, ou IPT, centra-se em dificuldades relacionais atuais, como transições de papel, luto, conflitos interpessoais e desconexão social. Na ansiedade social, pode abordar a forma como a evitação e a comunicação inibida afetam as relações e como o stress relacional mantém os sintomas.

Em alguns estudos, a IPT teve melhores resultados do que a lista de espera ou condições de comparação de apoio, mas a terapia cognitiva específica para a perturbação produziu geralmente melhores resultados na ansiedade social. Pode ser uma opção razoável quando os problemas interpessoais são centrais ou quando a pessoa prefere este modelo, desde que a evidência relativa seja explicada.

Exposição em realidade virtual

A realidade virtual pode simular apresentações, reuniões, conversas, salas de aula, entrevistas ou outras situações sociais num ambiente controlado. É melhor entendida como uma forma de proporcionar exposição, e não como uma teoria separada sobre a razão pela qual a ansiedade social persiste.

A sua utilidade depende da qualidade do desenho da exposição: identificar previsões, variar as situações, reduzir comportamentos de segurança, processar o que foi aprendido e transferir os ganhos para interações humanas reais. Tolerar repetidamente uma simulação sem prática no mundo real pode não ser suficiente.

Abordagens que podem tratar processos específicos

EMDR

A Dessensibilização e Reprocessamento por Movimentos Oculares está mais bem estabelecida para a perturbação de stress pós-traumático. Algumas pessoas com ansiedade social têm memórias angustiantes de bullying, humilhação, rejeição ou fracasso público, e o trabalho centrado nessas memórias pode ser clinicamente relevante quando permanecem vívidas e são facilmente ativadas.

Este fundamento não estabelece a EMDR como tratamento de primeira linha para a perturbação de ansiedade social. A evidência em condições de ansiedade mais amplas não pode substituir ensaios diretos sobre ansiedade social, e estudos pequenos ou não controlados devem ser descritos como preliminares. A TCC específica para a perturbação também inclui métodos como discriminação de memórias e ressignificação de imagens quando estão envolvidas memórias socialmente traumáticas.

Competências de DBT

A Terapia Comportamental Dialética ensina mindfulness, tolerância ao mal-estar, regulação emocional e eficácia interpessoal. Estas competências podem ajudar uma pessoa cuja ansiedade social surge juntamente com reações emocionais intensas, autolesão, suicidalidade crónica, perturbação de personalidade borderline ou dificuldades substanciais com limites e relações.

Um grupo de competências pode ser útil sem constituir DBT abrangente, que inclui uma estrutura de tratamento mais ampla. A evidência direta para a DBT como tratamento da ansiedade social continua numa fase inicial, e competências genéricas de coping não devem substituir o trabalho com evitação, previsões, comportamentos de segurança e situações temidas.

Terapia humanista e centrada na pessoa

Uma relação terapêutica respeitadora, empática e genuína pode reduzir a vergonha e apoiar a exploração. Estas qualidades são importantes em todas as terapias eficazes. O trabalho centrado na pessoa pode ser significativo quando alguém raramente se sentiu compreendido ou aceite.

O apoio e a aceitação, por si só, podem não alterar sistematicamente os mecanismos que mantêm a ansiedade social. Se o objetivo for tratar a perturbação de ansiedade social, pergunte como a terapia irá também abordar a evitação, a automonitorização, o processamento pós-evento e a mudança comportamental.

Abordagens baseadas em partes

O Internal Family Systems e outras terapias baseadas em partes podem descrever um crítico interior, uma parte assustada, um performer, uma parte que procura agradar ou um protetor. Esta linguagem pode ajudar algumas pessoas a abordar o conflito e a autocrítica com curiosidade em vez de vergonha.

A evidência específica para a ansiedade social é atualmente insuficiente para apresentar estes métodos como tratamentos autónomos estabelecidos. As partes devem ser tratadas como um enquadramento terapêutico ou uma metáfora, não como entidades literais que um terapeuta possa identificar com certeza.

Abordagens somáticas

«Terapia somática» é um rótulo amplo que abrange práticas muito diferentes envolvendo consciência corporal, movimento, grounding, respiração, postura ou regulação autonómica. As competências centradas no corpo podem ajudar na consciência e na tolerância da ativação, sobretudo quando utilizadas dentro de um tratamento coerente.

As afirmações de que a ansiedade social está simplesmente «armazenada no corpo» ou pode ser libertada através de uma única técnica física vão além da evidência. O trabalho respiratório ou a monitorização interna intensa também podem aumentar o pânico, a dissociação ou a atenção autofocada em algumas pessoas.

Terapia narrativa e existencial

A terapia narrativa pode ajudar a separar a identidade de uma história dominada pelo problema, como «sou fundamentalmente desajeitado». A terapia existencial pode explorar liberdade, responsabilidade, isolamento, significado, autenticidade e a vulnerabilidade envolvida em ser visto.

Estas perspetivas podem enriquecer o tratamento, sobretudo em torno da identidade e dos valores, mas têm evidência direta limitada como tratamentos autónomos para a perturbação de ansiedade social.

Abordagens que exigem maior cautela

Terapia de apoio

A terapia de apoio pode oferecer encorajamento, ajuda prática, validação e uma relação estável. Isto pode reduzir o mal-estar e o isolamento, sobretudo durante períodos difíceis. No entanto, o NICE desaconselha a sua oferta rotineira como tratamento para a perturbação de ansiedade social porque existem opções mais robustas e específicas.

Hipnoterapia

A hipnose tem suporte de investigação para algumas aplicações de saúde mental e física, mas a evidência sobre hipnoterapia especificamente para tratar a perturbação de ansiedade social é demasiado limitada para afirmações confiantes. O relaxamento, a sugestão ou a imaginação podem parecer úteis sem abordar a evitação e a aprendizagem social.

Tenha cautela perante promessas de eliminar rapidamente a ansiedade, recuperar memórias supostamente ocultas ou aceder a uma única causa subconsciente. Os procedimentos hipnóticos podem influenciar a confiança nas memórias sem garantir a sua exatidão.

Programação Neurolinguística

A PNL é promovida através de técnicas relacionadas com linguagem, imaginação, comunicação e experiência subjetiva. Uma revisão sistemática de resultados de saúde encontrou pouca evidência de que a PNL melhore esses resultados e identificou limitações substanciais nos estudos disponíveis.

A PNL não deve ser apresentada como um tratamento baseado na evidência para a perturbação de ansiedade social. Elementos terapêuticos familiares, como definição de objetivos ou imaginação, não validam a teoria mais ampla nem as suas afirmações mais ambiciosas.

Coaching

O coaching pode apoiar objetivos, responsabilização, prática de comunicação, desempenho profissional ou confiança. Em muitas jurisdições, não é um tratamento de saúde mental regulamentado, e o título «coach» não demonstra formação clínica.

Um coach não deve diagnosticar, tratar sintomas graves para além da sua competência, aconselhar a suspensão de medicação nem desencorajar cuidados profissionais. Se a ansiedade social estiver a causar incapacidade substancial, depressão, autolesão, uso problemático de substâncias, sintomas traumáticos ou incerteza diagnóstica, uma avaliação por um profissional qualificado é mais adequada.

Intervenções novas e assistidas por tecnologia

A realidade virtual, a videoconferência, as aplicações, os programas de treino da atenção, os agentes conversacionais e outras ferramentas digitais podem ampliar o acesso ou disponibilizar componentes específicos de tratamento. Uma tecnologia deve ser avaliada pela intervenção que oferece e por essa intervenção ter ou não sido testada, e não apenas pela novidade.

Perguntas úteis incluem:

  • A ferramenta oferece TCC estruturada, exposição, prática de competências, monitorização ou apenas conteúdo genérico de bem-estar?
  • O programa exato foi estudado em pessoas com ansiedade social?
  • Os resultados foram comparados com um tratamento ativo, uma lista de espera ou nenhum controlo significativo?
  • Protege dados sensíveis e explica como a informação é armazenada ou utilizada?
  • Existe apoio clínico qualificado e um plano para agravamento ou crise?
  • A aprendizagem transfere-se para além do dispositivo, para as relações e situações do dia a dia?

A tecnologia pode melhorar a prestação sem alterar o modelo terapêutico subjacente. Por exemplo, a exposição em realidade virtual continua a ser exposição, e a TCC por vídeo continua a ser TCC.

Terapia integrativa

A terapia integrativa combina ideias ou métodos de mais do que uma abordagem. Isto pode ser ponderado quando componentes diferentes respondem a necessidades claramente identificadas — por exemplo, TCC específica para a perturbação para o ciclo da ansiedade social, trabalho focado na compaixão para autocrítica intensa e competências interpessoais para dificuldades com limites.

A integração torna-se menos convincente quando significa utilizar a técnica que parece interessante em cada semana, sem uma formulação ou forma de avaliar o progresso. Mais componentes não são automaticamente melhores, e combinar elementos baseados na evidência não garante que o pacote resultante tenha sido testado.

1. Clarificar o problema e os objetivos

Identificar as situações, os sintomas, a incapacidade, as dificuldades coexistentes, as preferências e as necessidades de segurança.

2. Desenvolver uma formulação de trabalho

Especificar os processos que parecem manter a dificuldade em vez de assumir que todas as pessoas precisam da mesma combinação.

3. Escolher métodos com um objetivo claro

Cada componente deve abordar um alvo definido e adequar-se às circunstâncias da pessoa.

4. Acompanhar a mudança

Rever sintomas, funcionamento, participação, objetivos, efeitos adversos e se os mecanismos propostos estão a mudar.

5. Rever quando necessário

Se o tratamento estagnar, reconsiderar a formulação, a aplicação, o diagnóstico, a adequação e alternativas com evidência mais forte.

Como se comparam as principais opções

Abordagem Possível relevância Posição da evidência para a ansiedade social
Terapia do esquema Esquemas duradouros e padrões de personalidade evitante Evidência direta promissora para perturbação de ansiedade social com perturbação de personalidade evitante comórbida
Psicoterapia interpessoal Problemas relacionais atuais, papéis, perdas e ligação social Alguma evidência aleatorizada; a terapia cognitiva produziu melhores resultados
EMDR Memórias angustiantes ou PSPT coexistente Estabelecida para PSPT; evidência direta limitada para perturbação de ansiedade social
Competências de DBT Regulação emocional, tolerância ao mal-estar e eficácia interpessoal Potencialmente complementar; evidência direta inicial
Trabalho humanista ou de apoio Validação, relação, exploração e estabilização As qualidades terapêuticas podem ajudar; não recomendado rotineiramente como tratamento autónomo da perturbação de ansiedade social
Abordagens baseadas em partes, somáticas, narrativas ou existenciais Autocrítica, experiência corporal, identidade, significado e conflito interno Evidência limitada específica para a perturbação; possível relevância complementar
Hipnoterapia ou PNL Alegações variadas envolvendo sugestão, imaginação ou comunicação Evidência insuficiente para perturbação de ansiedade social; a PNL não tem suporte convincente em resultados de saúde
Realidade virtual Aplicação controlada de tarefas de exposição social Método promissor quando integrado num tratamento de exposição bem concebido

Escolher de forma responsável

Perguntas úteis para qualquer profissional incluem:

  • Que avaliação sustenta a formulação e o tratamento proposto?
  • Que processos da ansiedade social irá a abordagem tratar?
  • Qual é a evidência para esta abordagem, formato e população específicos?
  • Que alternativas têm evidência mais forte e por que motivo esta opção está a ser recomendada?
  • Que formação, supervisão e regulamentação profissional tem o prestador?
  • Como serão monitorizados os sintomas, o funcionamento, os objetivos e os possíveis efeitos adversos?
  • O que mudará se não houver progresso significativo?

Tenha cautela quando um profissional afirma que um método funciona para toda a gente, rejeita totalmente o diagnóstico e a evidência, desencoraja medicação ou outros cuidados profissionais, trata o agravamento como prova de que a cura está a acontecer, promete uma cura rápida ou atribui toda a ansiedade social a uma única causa oculta.

Quando outra abordagem pode ser razoável

Uma abordagem menos estabelecida pode ser uma escolha ponderada quando os cuidados de primeira linha não estão disponíveis, não são adequados, são recusados após discussão informada, são apenas parcialmente eficazes ou quando um problema coexistente precisa de tratamento separado. As preferências e a adequação terapêutica importam, mas uma escolha informada exige uma explicação rigorosa da incerteza.

Pontos principais

  • As abordagens terapêuticas diferem substancialmente na evidência direta para a perturbação de ansiedade social.
  • A terapia do esquema tem evidência promissora para ansiedade social com perturbação de personalidade evitante comórbida, enquanto a IPT tem algum suporte, mas parece menos eficaz do que a terapia cognitiva específica para a perturbação.
  • A EMDR, as competências de DBT e as abordagens somáticas, baseadas em partes, narrativas e humanistas podem tratar processos relevantes, mas não devem ser automaticamente apresentadas como tratamentos autónomos estabelecidos.
  • Os cuidados de apoio podem ser valiosos sem substituir um tratamento dirigido; a PNL e as afirmações excessivas sobre hipnoterapia exigem cautela especial.
  • A realidade virtual é sobretudo uma forma de disponibilizar exposição, e a terapia integrativa precisa de uma formulação coerente em vez de uma coleção desestruturada de técnicas.
  • O respeito pelas preferências deve coexistir com uma comunicação honesta sobre a evidência.

Continue a aprender

Terapia de exposição

Saiba como uma prática de aproximação cuidadosamente concebida altera o medo e a evitação.

Terapia psicodinâmica

Compreenda padrões relacionais, conflito, vergonha e o papel da relação terapêutica.

Terapia de grupo

Veja como diferentes modelos de tratamento podem ser disponibilizados num formato de grupo estruturado.

Referências

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